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Sábado, 30 de Setembro de 2006
Controlo da Fertilidade. Reprodução medicamente assistida


Controlo da fertilidade



Contracepção e Métodos Contraceptivos

Métodos Contraceptivos: Conjunto de técnicas que têm por objectivo evitar a gravidez – são utilizados até ao momento em que o ovo está completamente implantado no ovo.


A contracepção pode ser realizada de três formas:

  • evitando a produção e libertação de gâmetas das gónadas;

  • impedindo a fecundação;

  • controlando a nidação.

Métodos Naturais:

    • Métodos Naturais (rítmicos): têm por base o período fértil da mulher e não envolvem tecnologias físicas nem farmacológicas, tendo como principal objectivo impedir a fecundação.


  • Método de Ogino – abstenção de relações sexuais durante o período fértil da mulher (do 12º ao 18º dias do ciclo ovárico) que pode ser observado num calendário.

  • Método da temperatura corporal basal A temperatura rectal deve ser avaliada antes de levantar e em jejum, verificando-se que sobe alguns décimos de grau imediatamente a seguir à ovulação e que se mantém nesse patamar durante a fase de evolução do corpo amarelo. No período compreendido entre o 3º dia após a subida da temperatura e o primeiro dia da menstruação, em virtude de o óvulo já ter degnerado, não há possibilidade de surgir uma gravidez.

  • Método de Billings – A viscosidade do muco cervical muda no decurso do ciclo. O muco torna-se abundante, transparente e fluido pouco antes da ovulação, ao contrário do resto do ciclo menstrual em que se apresenta muito viscoso.

  • Coito interrompido – consiste em retirar o pénis antes da ejaculação. Porém, durante os instantes que antecedem a ejaculação, há libertação de líquidos lubrificantes que podem conter espermatozóides suficientes para fecundar o oócito II.


    • Razões que explicam a baixa taxa de eficácia destes métodos (65%):

  • Os espermatozóides podem sobreviver até 3 dias no interior do sistema reprodutor feminino;

  • O óvulo está viável até um dia após a ovulação;

  • Factores como doenças e stress podem alterar o ciclo ovárico.



Métodos Tecnológicos:

  • Métodos Tecnológicos – há recurso a técnicas e a fármacos para evitar a gravidez.


  • Métodos Cirúrgicos: são aparentemente métodos perfeitos de contracepção.

  • Vasectomia – intervenção cirúrgica simples com recurso a anestesia local, na qual o cirurgião retira uma porção de cada canal deferente e sutura as extremidades.

  • O esperma deixa de conter espermatozóides – estes continuam a ser produzidos, mas como não conseguem sair dos testículos são destruídos pelos macrófagos por processos de fagocitose.

  • Não afecta os níveis hormonais masculinos nem a sua resposta sexual. A quantidade de esperma ejaculado apenas diminui 5% (dado não conter espermatozóides).

  • Laqueação das Trompas – corte e sutura das trompas, pelo que é interrompido o percurso do óvulo nas trompas de Falópio, sendo bloqueada a chegada de espermatozóides até ao oócito II.


  • Não afecta a concentração de hormonas femininas nem a resposta sexual.


  • Métodos Barreira: evitam o transporte de esperma ou a implantação do ovo.

  • Preservativo – feito de material impermeável (látex..), é colocado no pénis quando este está erecto. O esperma fica, assim, aprisionado dentro do preservativo e os espermatozóides não contactam com a vagina, protegendo também das DST. Actualmente, já se encontram desenvolvidos preservativos femininos.

  • Diafragma – peça de borracha que encaixa sobre o cérvix, bloqueando a entrada de espermatozóides no útero. Antes de ser colocado é lubrificado com um gel ou creme espermicida (substância química que mata ou incapacita os espermatozóides).


O creme, gel e espuma espermicidas podem ser usados sozinhos, sendo colocados com a ajuda de um aplicador; contudo a sua taxa de eficácia é reduzida.

  • Dispositivo Intra-Uterino – pequena peça de plástico ou cobre que é inserida no útero, impedindo a nidação.


  • Métodos químicos/hormonais:

  • Pílula – anticoncepcional oral, muito difundido a partir da década de 60 quando a liberdade sexual feminina teve o seu início e auge.

  • É o método mais utilizado e tem uma eficácia na ordem dos 99%, se usado convenientemente.

  • O seu mecanismo de actuação baseia-se no impedimento da ovulação. As pílulas mais comuns contêm doses baixas de estrogénio e progesterona sintéticas (progestinas), mas que são suficientes para inibir a produção de gonadotrofinas por parte do complexo hipotálamo-hipófise. O ciclo ovárico é, assim, suspenso, deixando de ocorrer a maturação dos folículos.

  • «Minipílula» - contraceptivo oral que contém quantidades muito baixas de progestinas. Embora esta diminuta quantidade possa influenciar a maturação do folículo e a ovulação, o seu objectivo de actuação é tornar o muco cervical mais espesso e viscoso de modo a dificultar a passagem dos espermatozóides e impedir a fecundação e a proliferação do endométrio.

  • Implantes e injecções de longa duração de estrogénio e progesterona:

  • Norplant – conjunto de tubus finos, cheios de progestinas, que são inseridos sob a pele, onde permanecem, libertando o seu conteúdo durante anos.

  • Depo-Provera – injecção intramuscular de progestina.

  • Anel Vaginal – anel flexível, transparente, com um diâmetro de 54mm e uma espessura de 4 mm, contendo duas hormonas femininas sintéticas que vão sendo libertadas continuamente, em pequenas quantidades, para a corrente sanguínea.

  • «Pílula do dia seguinte» - liberta grandes quantidades de hormonas sexuais, principalmente estrogénio, que vão actuar ao nível das trompas de Falópio e do endométrio, de modo a prevenir a implantação do ovo.



Porque razão a maioria dos métodos contraceptivos se destina à mulher? Tal deve-se ao facto de ser muito difícil controlar a fertilidade masculina, uma vez que a produção de espermatozóides é um processo contínuo, o que torna impossível bloquear uma dada etapa. Ao invés, a produção de gâmetas na mulher é cíclica e fácil de controlar. A interrupção da espermatogénese teria que ser total, o que requer uma intervenção química muito forte e contínua, que provocaria efeitos secundários muito nefastos à saúde do homem.



Métodos Abortivos


Métodos Abortivos Causam a morte do embrião


  • Aborto Espontâneo – aborto ocorrido no início da gestação devido, na maioria dos casos, a anormalidades nos fetos ou no processo de implantação.

  • Aborto Terapêutico – praticado, com intervenção médica, nos casos em que o diagnóstico pré-natal revela que o feto apresenta malformações graves ou em que a saúde da mãe está em risco.


O método consiste em dilatar o cérvix e remover o feto e o endométrio por meios físicos.

  • Após as 12 semanas de gestação, o risco associado ao aborto aumenta consideravelmente.




Infertilidade e R.M.A.




Reprodução medicamente assistida (R.M.A.)conjunto de técnicas que visam obter uma gestação, substituindo ou facilitando uma etapa deficiente no processo reprodutivo.

Sinais de alarme: incapacidade de engravidar após 2 anos do início do planeamento de uma gravidez.

  • Esterilidade – Incapacidade para engravidar por meios naturais (feminina e masculina).

  • Subfertilidade – Restrições à capacidade de conceberem naturalmente (relacionado com o casal).

  • Infertilidade Idiopática – sem causas evidentes.




Infertilidade Masculina



  • Causas de infertilidade Masculina:

Modificações no normal funcionamento de um dos seguintes níveis:

  • Produção adequada de gonadotrofinas que actuam na estimulação da espermatogénese;

  • Testículos capazes de responder àquelas hormonas, produzindo esperma;

  • Sistema de ductos intactos para a expulsão de esperma (ao nível dos epidídimos, canais deferentes, próstata e uretra);

  • Produção de fluido seminal e prostático;

  • Sistema nervoso intacto para controlo da erecção peniana e ejaculação.

Aspectos relacionados com os espermatozóides, importantes para a fecundação do oócito II:

  • Número – os espermatozóides podem encontrar-se presentes em número reduzido ou, então, não existir (azoospermia).

  • Morfologia – no que toca à forma e estrutura, os espermatozóides com cabeças não ovais, peças intermédias partidas ou malformadas, ou mesmo com flagelos incapazes de gerar movimentação, apresentam dificuldades de fecundar o oócito II e de se movimentarem nas vias genitais femininas. Cerca de 60% dos espermatozóides devem possuir um aspecto normal.

  • Mobilidade espermática – pelo menos 50% dos espermatozóides produzidos devem ser móveis, e 25% devem movimentar-se rapidamente, isto é, devem possuir uma estrutura e forma adequadas à locomoção.

Outras causas:

  • Problemas hormonais: níveis reduzidos de testosterona são geralmente acompanhados por uma diminuição do desejo sexual e capacidade ejaculatória, que podem ser restabelecidos com terapia hormonal.

  • Danos ao nível dos testículos resultantes de infecções, inflamações, problemas circulatórios e determinadas doenças, destacando-se o cancro testicular.

  • Factores ambientais:

    • Febre

    • Exposição prolongada a altas temperaturas

    • Agentes químicos e radiações.

  • Disfunções Sexuais (Impotência): resulta numa resposta sexual anómala, podendo ser causada por desregulações hormonais, neurológicas, psicológicas, doenças ou drogas. Poderá funcionar como factor de ansiedade, stress e frustração, em que uma das mais graves consequências se constata ao nível dos relacionamentos pessoais.

  • Lesões mecânicas ou relacionadas com alguma doença que afecte o sistema nervoso, nomeadamente a espinal medula ou o cérebro (ex: a esclerose múltipla ou a diabetes podem provocar danos no sistema nervoso, bem como modificar as pressões sanguíneas).

  • Determinadas drogas e substâncias (fármacos): podem provocar um efeito depressor no sistema nervoso, dificultando a erecção e ejaculação durante o acto sexual.


  • A extensão dos danos está dependente da intensidade e tempo de exposição.



  • Métodos de diagnóstico das causas da infertilidade masculina:

Análises Hormonais: quantificação de gonadotrofinas e testosterona.

Exames médicos: rastreio às principais causas orgânicas.

Espermograma: avalia a quantidade e qualidade dos espermatozóides no sémen.

Testes genéticos: despistagem de doenças associadas à produção de espermatozóides.

Biopsia testicular: inferir acerca do funcionamento e estrutura testiculares.

Análise à urina: permite averiguar a presença de microorganismos no tracto urinário (DST’s), principalmente dos sectores comuns ao sistema reprodutor.

Averiguação dos antecedentes e elaboração de um quadro histórico da vida social e cultural do indivíduo.



  • Tratamentos que podem auxiliar o combate à infertilidade masculina:

Tratamentos hormonais: regulação da produção de espermatozóides nos testículos.

Tratamento de torções testiculares e determinadas doenças do aparelho genital;

Inibição da produção de anticorpos contra os espermatozóides, para aumento da sua concentração no esperma;

Desbloqueio das vias genitais;

Resolução de patologias do foro psicológico ou associadas ao sistema nervoso, que podem provocar distúrbios associados à erecção e consequente desempenho sexual.


No caso de nenhum dos métodos se mostrar eficaz na resolução do problema, podem ser implementadas técnicas de reprodução medicamente assistidas e exclusivas do homem, e que visam a recolha de espermatozóides directamente dos testículos:

Biopsia testicular – extracção e análise de pequenos fragmentos de testículo, para verificação da existência de espermatozóides e, em caso positivo, serem extraídos e utilizados em procedimentos de reprodução assistida.

Aspiração Testicular – uma fina agulha de biopsia retira pequeníssimos fragmentos de tecido que podem conter espermatozóides.

Aspiração Percutânea de esperma – inserção de uma agulha muito fina nos epidídimos, para obtenção de um volume considerável de espermatozóides.



Infertilidade Feminina



  • Causas de infertilidade Feminina:

Ausência de Ovulação relacionada com:

      • Inadequada produção de gonadotrofinas;

      • Incapacidade dos ovários em responderem à variação da produção daquelas hormonas;

      • Modificações na estrutura ovariana e danos ovarianos resultantes de infecções;

      • Inflamações e tumores.

Problemas hormonais relacionados com o excesso de actividade física, a anorexia e o stress.

Produção de um muco cervical muito espesso que bloqueia a entrada dos espermatozóides para o útero, ou muco em reduzidas quantidades, não cumprindo assim a sua função de protecção dos espermatozóides contra a acidez vaginal.

Doenças nas trompas de Falópio podem bloquear o transporte do óvulo até ao útero.


Endometriose – produção de um tecido semelhante ao endométrio em locais para além do útero, que pode apresentar-se como quistos ou nódulos, reduzindo o diâmetro das trompas de Falópio.

Alterações anatómicas e fisiológicas uterinas podem estar na base da dificuldade em conceber e prosseguir com a gravidez até aos estádios finais, salientando-se as infecções uterinas e os pólipos endometriais.

Factores imunológicos: anticorpos femininos contra o esperma que reduzem as capacidades de deslocação dos espermatozóides ao longo do útero.

Problemas hormonais que acarretam desordens ao nível do ciclo ovárico e da sua regulação cíclica. Em muitas mulheres não se verifica a maturação final de um dos folículos, não ocorrendo assim a ovulação. A origem deste problema poderá estar associada à reduzida produção de FSH e LH ou à incapacidade dos ovários responderem às variações da concentração destas hormonas.

- Neste caso, os ovários apresentam-se com quistos de pequenas dimensões (ovários poliquísticos) que podem ser detectados por quantificação da concentração de estrogénios no sangue e por análises de ultra-sons vaginais, que permitem determinar o número, o tamanho e o desenvolvimento dos folículos.

- Este problema pode ser medicamente ultrapassado com a indução da ovulação por tratamentos hormonais, em que a resposta dos ovários ao tratamento é acompanhada por ultra-sons vaginais regulares. Os medicamentos são formados por compostos diversificados, mas que apresentam, geralmente, na sua composição gonadotrofinas, para estimularem a maturação de um dos folículos e, consequentemente, a ovulação.


  • Métodos de diagnóstico da infertilidade feminina:

Exames médicos: rastreio às principais causas orgânicas;

Caracterização hormonal;

Estudo das trompas de Falópio, de forma a verificar se há alguma obstrução e, portanto, proceder à sua eliminação;

Ecografia abdominal, para verificar o estado do útero, ovários e controlar o ciclo ovárico;

Análise ao muco cervical, com o objectivo de se avaliar a mobilidade dos espermatozóides no colo do útero;

Despistagem de DST’s;

Testes Genéticos;

Ultra-som vaginal;

Biopsia Endometrial;

Laparoscopia – pode detectar e corrigir problemas no sistema reprodutor feminino, nomeadamente bloqueios que impedem o transporte dos espermatozóides e dos oócitos.




Técnicas de Reprodução Medicamente Assistida


  • Na RMA, são realizados todos os exames de diagnóstico aos dois elementos, de forma a elaborar um plano de acção médica, com escolha dos métodos mais adequados em função do casal, com a determinação da sua sequência se necessário, bem como das possíveis conjugações de métodos para obtenção de melhores resultados.



Inseminação Artificial

 


Inseminação Artificial: Deposição de esperma, previamente processado, directamente na cavidade uterina, com recurso a um cateter, de modo a que estes possam deslocar-se até às trompas de Falópio para fecundarem o oócito II.

Aplica-se nas seguintes situações:

      • problemas ao nível do esperma, principalmente quanto ao nº de espermatozóides;

      • incompatibilidades entre o esperma e o muco cervical;

      • incapacidade de o homem ejacular na vagina por motivos de impotência, psicológicos ou outros.

Permite aumentar a hipótese de gravidez porque os espermatozóides são colocados directamente num ambiente menos adverso, não passando pelo cérvix, o que aumenta a eficiência de transporte do esperma até ao oócito II.

Se o problema de infertilidade se centrar na produção de oócitos por parte da mulher, esta técnica pode ser complementada com a indução da ovulação, aumentando o risco de gravidezes múltiplas.

Se a gravidez não ocorrer numa primeira inseminação artificial, este procedimento terá que ser repetido nos três ciclos seguintes.




Fecundação In Vitro


Fecundação In Vitro:  união, em laboratório, de um espermatozóide com um oócito, em condições de assepsia e a uma temperatura média de 37ºC.


Aplica-se nos seguintes casos:

      • as trompas de Falópio encontram-se bloqueadas ou danificadas, e não podem ser recuperadas com o auxílio da cirurgia, e o transporte do esperma e do oócito, bem como a fecundação e o transporte do zigoto não podem ocorrer;

      • o homem apresenta um factor de infertilidade associado a um nº muito reduzido de espermatozóides, de má qualidade e com reduzida mobilidade;

Procedimento:

  1. Com o objectivo de se obterem mais oócitos do que o normal, a paciente é geralmente submetida a uma estimulação da ovulação.

  2. Quando maduros, estes oócitos são cuidadosamente colhidos, recorrendo-se a uma aspiração do conteúdo dos folículos (que contêm os oócitos), sendo imediatamente colocados numa placa para observação ao microscópio da sua maturidade e qualidade.

  3. Os oócitos são colocados em meio de cultura próprio.

  4. Cada oócito é combinado com cerca de 75000 a 100 000 espermatozóides, dentro de uma caixa de petri.

  5. Uma vez fecundados, o zigoto permanece entre dois e seis dias no laboratório, e só ao fim deste período de tempo é introduzido no útero, sob a forma de embrião. A transferência dos embriões é feita com o auxílio de um fino cateter que é introduzido até à cavidade uterina, guiado por ultra-som, não havendo necessidade de a paciente ser anestesiada.

  6. A mulher é sujeita a um tratamento hormonal para auxiliar a nidação dos embriões, sendo realizada uma análise ao sangue para averiguar a ocorrência de uma gravidez. Caso o teste seja positivo, os tratamentos prolongam-se até à oitava semana. Em caso de teste negativo, o casal pode ser sujeito a mais um ciclo de procedimentos médicos, podendo recorrer-se a possíveis embriões congelados.

Nem todos os oócitos II conseguidos são fecundados e, destes, nem todos formam embriões com capacidade para se fixarem no útero, daí a necessidade de um número de oócitos II superior ao normal, sendo muitos desperdiçados.

Gestação Múltipla – constitui uma das desvantagens da fecundação in vitro. Actualmente, já pode ser evitada com a transferência tardia dos embriões fecundados em laboratório, permitindo:

      • transferir em estádio de blastocisto, com maior potencial de desenvolvimento e, portanto, com maior probabilidade de nidação;

      • proceder a uma selecção mais rigorosa dos blastocistos que reúnam as melhores condições, com implantação de três ou mais embriões;

      • possibilitar maior sincronização com o ciclo menstrual natural, transferindo-se os embriões numa altura em que o endométrio se encontra preparado para a nidação;

      • evitar que haja mais de um embrião implantado.

Os embriões que reúnam todas as condições necessárias mas que sejam excedentes podem ser congelados, para que possam ser utilizados em tentativas posteriores de engravidar – crioconservação.



Injecção Intracitoplasmática de Espermatozóides (ICSI)


Microinjecção – introdução artificial de um espermatozóide dentro de um óvulo, provocando a fecundação. Posteriormente, o embrião é transferido para o útero ou para as trompas de Falópio.

 


Durante a ICSI, o flagelo do espermatozóide é removido no laboratório para que fique imóvel e não danifique o ovo após a fecundação.

É indicada para homens cujo sémen possua uma baixa concentração de espermatozóides ou que tenham algum canal obstruído, seja por uma patologia congénita ou adquirida por uma vasectomia e que não tenha tido sucesso na reversão. Mesmo que não haja espermatozóides visíveis num espermograma, pode recorrer-se a uma aspiração dos epidídimos ou biopsia dos testículos para conseguir espermatozóides (mesmo que não sejam móveis) e a partir daí fazer uma microinjecção.


música: u1 - Reprodução Humana e Controlo da Fertilidade

publicado por Ana Silva Martins às 22:50
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